Anmälan enligt lex Maria – fördröjd diagnostik av invasiv streptokockinfektion

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Det var efter en utlandsvistelse som patienten insjuknade i feber. Ett par dagar efter hemkomsten vände sig patienten till vårdcentralen då ena benet svullnat och blivit ömt. Efter en första utredning uteslöts en blodpropp. Efter några timmar försämrades patientens tillstånd snabbt och efter en ny undersökning på vårdcentralen fattades misstanke om att hen drabbats av sepsis.

Patienten fördes till akutmottagningen där vidare utredning med blodprover och akut undersökning visade att flera av kroppens organ var påverkade och på septisk chock. Patientens tillstånd fortsatte att försämras och olika jourläkare konsulterades, men patientens symtombild uppfattades inte som typisk för en allvarlig mjukdelsinfektion och därför dröjde akut utredning och behandling.

Efter att patientens tillstånd försämrats ytterligare togs nya prover. Dessa visade på en störd saltbalans i blodet och patienten flyttades över till intensivvårdsavdelning. Benet fick försämrad cirkulation och hade spridning av blåsor. Efter ytterligare konsultation mellan jourläkare förbereddes patienten för operation på grund av misstanke om allvarlig mjukdelsinfektion, även om symptomen inte uppfattades som typiska.

En ny provtagning visade positivt resultat för streptokocker. Innan operationen hann påbörjas fick patienten hjärtstopp och livet gick inte att rädda. Patienten avled i sviterna av en invasiv streptokockinfektion.

Diagnosen allvarlig mjukdelsinfektion är svår att ställa och förloppet går snabbt. Diagnostiken bedöms i detta fall ha fördröjts med anledning av bristande kunskap om akut handläggning av septisk chock och allvarliga mjukdelsinfektioner. Det går inte att säga om patientens liv gått att rädda med en annan hantering.

Åtgärder som vidtagits:
• Kliniker har hållit genomgångar om handläggning av allvarliga mjukdelsinfektioner och sepsis, med utgångspunkt i det aktuella fallet.
• Infektionskliniken har hållit utbildning på samtliga berörda kliniker kring septisk chock och allvarliga mjukdelsinfektioner.
• Vikten av tidig sambedömning på akutmottagningen har förtydligats.
• Efter händelsen har riktlinjer kring allvarlig mjukdelsinfektion gjorts mer tillgängliga och sökbara.
• Akutmottagningen har infört ny rutin där läkare kontaktar narkosläkare för kännedom/stöd vid alla sepsislarm, för att tidigt kunna förutse tecken på septisk chock.

Källa: Region Jönköping