Tumören upptäcktes inte – nu lex Mariaanmäld
Nyheter En tumör upptäcktes inte när röntgenbilderna granskades, vilket ledde till att en cancerdiagnos fördröjdes med ett år. Patienten avled senare. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en patient som, på grund av blod i urinen, remitterades till röntgen för utredning enligt standardiserat vårdförlopp, SVF, för misstänkt cancersjukdom. På röntgenbilderna fann läkaren ingen orsak till blodet i urinen. Misstanken om cancer avskrevs.
Nästan ett år senare sökte patienten vård igen. Utredningen visade då att patienten hade en njurtumör som spridit sig. Vid eftergranskning av de röntgenbilder som tagits ett år tidigare upptäcktes tumören även där, men då var den mindre. På grund av detta fördröjdes cancerdiagnosen med nästan ett år och när den upptäcktes var tumören inte möjlig att operera. Patienten avled senare. Om tumören hade upptäckts vid den första undersökningen hade möjligheten att behandla och bota varit större.
För att dra lärdom av detta har händelsen diskuterats i läkargruppen vid röntgenkliniken och urologkliniken. Dessutom har nya nationella riktlinjer för radiologisk utredning av blod i urinen kommit under 2019 och dessa ska nu implementeras.