Anmälan om lex Maria – feldosering av läkemedel
Nyheter På grund av bristande kommunikation fick en patient för hög dos av ett läkemedel. Dosen justerades omedelbart vid upptäckten och patienten återhämtade sig snabbt. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller ett barn med svår krampsjukdom som var inlagd på Barnkliniken, Länssjukhuset Ryhov. Sedvanlig kramplösande läkemedelsbehandling var insatt men trotts detta försämrades tillståndet och barnet fick överföras till Intensivvårdsavdelningen. Där var arbetsbelastningen hög, kommunikationen brast vid överrapportering och för den fortsatta läkemedelsordinationen. Detta ledde till att barnet under en kort tid fick för hög dos av kramplösande läkemedel. Vid upptäckten justerades dosen omedelbart, den enda åtgärden som krävdes efter detta var fortsatt övervakning. Barnet återhämtade sig snabbt och ingen vårdskada uppstod i detta fall. Generellt är det dock risk för vårdskada vid överdosering och därför har utredning av händelsen skett och åtgärder för att förhindra upprepning vidtagits.