Patient med oklar infektion avled – anmäls enligt lex Maria

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patienten hade en omfattande sjukhistorik bakom sig och sökte akut vård på grund av yrsel och smärta i huvud samt nacke. Den initiala undersökningen visade tecken på infektion och lågt blodvärde. Patienten lades in på vårdavdelning under kvällen. Eftersom det var högt inflöde av patienter under den aktuella dagen och kvällen fördröjdes arbetsuppgifter och tillsyn av patienten.

Senare samma natt hittades patienten livlös och kunde senare konstateras avliden. Det upptäcktes att patienten hade blött omfattande ifrån en perifer venös kateter som hade råkat öppna sig av oklar anledning. Patienten hade sedan tidigare behandling med blodförtunnande läkemedel vilket ökar risken för omfattande blödning. Dödsorsaken har inte kunnat fastställas då ingen obduktion genomfördes.

Åtgärder efter händelsen:

• Rekrytering har påbörjats för förstärkning av bemanningen.
• Rutiner har vidtagits för att förhindra att en kanyl kan stå öppen när den inte används.

Källa: Region Jönköping