Patient avled – lex Mariaanmäls
Nyheter En patient med depression och självmordstankar följdes endast upp via telefon. Efter att risken graderats som låg gjordes inte fler riskbedömningar. Patienten tog senare sitt liv. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en patient som insjuknat i en depression och utvecklat självmordstankar. Hen remitterades till psykiatrin för en uppföljning. Efter kontakt med öppenvården bedömdes att patientens läkemedelsintag skulle justeras, och att hens mående skulle följas upp med tätare intervaller genom en fast vårdkontakt och ett uppsökande team. Efter en kortare tid sa patienten att det inte längre fanns några självmordstankar. 17 månader senare tog patienten sitt liv. Under denna period följdes patienten endast via telefonkontakter och någon fördjupad riskbedömning gjordes inte.
Utredningen har visat att ett högt patientinflöde på vårdenheten kan ha bidragit till händelsen. Att patienten följdes upp via telefon bedöms ha försvårat bedömningen av patientens tillstånd. I början av patientens kontakter med psykiatrin fanns ett fokus på dennes självmordsrisk, men efter att risken graderats som låg gjordes inga fler fördjupade bedömningar.
Efter händelsen har flera åtgärder vidtagits, bland annat i form av en omstrukturering av den aktuella vårdenheten och dess patientflöden. Vid återkommande telefonkontakter ska verksamheten ta ställning till om ett fysiskt besök ska göras. Ett omfattande arbete med att uppdatera rutin och arbetssätt för självmordsbedömning kommer inom kort att påbörjas.
Underlag: Region Jönköping