Förväxlad identitet ledde till att fel läkemedel gavs
Nyheter En patient som drabbats av en allvarlig allergisk reaktion och hjärtinfarkt fick sin identitet förväxlad med en annan patient.
Det medförde att patienten gavs läkemedel som denne var allergisk mot. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.
En patient skulle i augusti 2021 vaccineras på en vårdcentral. Då patienten tidigare drabbats av en allvarlig allergisk reaktion gjordes vaccinationen med beredskap för att detta skulle kunna inträffa igen. Under vaccinationen utvecklade patienten symptom på en allvarlig allergisk reaktion och blev okontaktbar. Det konstaterades också att patienten drabbats av en hjärtinfarkt och ambulans tillkallades.
I samband med övervakning av patienten förväxlade vårdpersonal dennes identitet med en annan patient. Det orsakades av stress i den akuta situationen och av att vårdpersonal parallellt med övervakningen arbetat med andra patientrelaterade uppgifter. Identitetsförväxlingen upptäcktes och rapporterades till akutmottagningen för korrigering, men detta fungerade inte i den akuta situationen.
Misstaget ledde till att patienten fick läkemedel som han sedan tidigare var allergisk mot. Patienten fick trots identitetsförväxlingen adekvat vård mot möjlig allvarlig allergisk reaktion efter vaccinering och hjärtinfarkt. Det visade sig att patienten tolererade läkemedlet och att han därför inte påverkades negativt av att fel läkemedel gavs. Händelsen hade däremot kunnat medföra att patienten inte hade fått adekvat vård för sin hjärtinfarkt och att han hade kunnat drabbas av ytterligare allvarlig allergisk reaktion.
Region Jönköpings län har vidtagit åtgärder för att förhindra liknande händelser i framtiden.