Anmälan enligt lex Maria – tumör i bukspottskörteln borde upptäckts tidigare
Nyheter Vid en kontrollundersökning av bukspottskörteln hos en patient missades en tumör. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patienten hade gått på regelbundna kontroller av bukspottskörteln med MR-röntgen, eftersom det fanns en känd ökad risk för utveckling av cancer i bukspottskörteln. Vid en kontrollundersökning hösten 2022 upptäcktes en spridd cancer. Vid eftergranskningen av röntgenbilder från 2021 som granskades av en extern leverantör gick det dock att se redan då att det fanns en tumör i bukspottskörteln. Misstaget att inte tidigare upptäcka tumören ledde till fördröjd diagnos och sämre prognos för patienten.
Åtgärder som vidtagits:
• Röntgenläkarna som arbetar hos den externa leverantören och röntgenläkarna inom Region Jönköpings län har tagit del av fallet för att kunna lära av misstaget, höja kompetens, kvalitetsmedvetenhet och undvika liknande händelser.
• Den externa leverantören har ökat fokus på patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetsarbete genom förstärkta rutiner och utbildningar.
• Den externa leverantören inför återkommande interna revisioner genom slumpmässigt urval av undersökningar signerade av alla röntgenläkare. Undersökningarna dubbelgranskas avseende medicinsk, språklig och administrativ korrekthet.
• Röntgenkliniken arbetar kontinuerligt med att säkra en så god och störningsfri arbetsmiljö som möjligt för personalen, för att optimera förutsättningarna för en säker diagnostik, exempelvis genom avskilda rum och rimlig arbetsbelastning.
Källa: Region Jönköping