Anmälan enligt lex Maria – synundersökning fördröjdes
Nyheter Ett barn som gjort synundersökning hos barnhälsovården blev inte kallad till ögonmottagningen trots att synundersökningen krävde det. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Ett barn besökte barnhälsovården för ett sedvanligt fyraårsbesök. Vid besöket gjordes synundersökning. Resultatet blir inte godkänt och det gavs en ny tid för uppföljning enligt rutin.
Ny synundersökning gjordes med nedsatt syn. Remiss skrevs från Barnhälsovården (BHV) till ögonmottagningen. Ett knappt år senare kom barnet på femårsbesök till barnhälsovården. BHV-sjuksköterska följde upp och frågade hur det gått på ögonkliniken. Vårdnadshavare berättade då att besök på ögonmottagningen inte har gjorts på grund av att de inte fått kallelse. Barnet undersöktes igen och ny remiss skrevs till ögonmottagningen. Barnet fick skyndsamt tid för synundersökning.
Prognosen är inte klar avseende graden av synpåverkan. Med stor sannolikhet har barnet haft behov av glasögon sedan några år tillbaka, men vi har inte kunnat upptäcka detta i vården.
- När remissen skrevs använde sig barnhälsovården av journalsystemet PMO där remiss inte kunde skickas elektroniskt, pappersutskrift skickades med internpost till mottagning. Barnhälsovården hade rutiner för remissbevakning i PMO.
- Vid övergång från PMO till Cosmic arbetade man inte längre aktivt i PMO vilket kan ha inneburit att man inte kontrollerade remiss- svar med regelbundenhet. Barnets remiss fanns inte med på listan, sjuksköterskan kan inte svara på varför den inte låg kvar i remissbevakningen.
- Sedan 1 februari 2023 använder barnhälsovården journalsystemet Cosmic. Cosmic används av Regionens samtliga verksamheter och remisser skickas elektroniskt. Barnhälsovården har kontrollfunktioner för att säkra remisshantering. Arbetet pågår för att fördela om en del av kontrollfunktionerna från BHV-sjuksköterskor till vårdadministratörer.
- Som rutin ska föräldrarna uppmuntras att återkoppla om kallelse till konsultmottagning uteblir. Patientkontrakt är under utveckling.
Vid samtal med vårdnadshavare beskrivs det att barnet har fungerat bra hemma och på förskolan.
Källa: Region Jönköping