Anmälan enligt lex Maria – Strokepatient fick dryck trots sväljningssvårigheter
Nyheter En strokepatient som kom in till akuten fick både dryck och mediciner trots att det fanns konstaterade sväljningssvårigheter. Anledningen anses vara bristande kommunikation mellan berörd vårdpersonal. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patienten hade en omfattande sjukhistoria och kom in med strokesymtom till akutmottagningen. Patienten fick akut behandling med blodproppslösande medicin. Vid den sedvanliga kontrollen och riskbedömningen efter stroke noterades att patienten hade sväljningssvårigheter, vilket också verifierades vid en mer utförlig bedömning av logoped dagen efter.
Bedömningarna dokumenterades i journalen men det är i efterhand otydligt om de hade uppfattats av den berörda personalen eller hur kommunikationen hade varit mellan dem. Det medförde att patienten fick ta emot både dryck och mediciner trots att det fanns konstaterade sväljningssvårigheter.
På morgonen dagen efter försämrades patienten med sänkt medvetande, feber och rosslig andning. Skiktröntgen av lungorna visade på lunginflammation som var orsakad av att det som patienten svalt hade hamnat i luftvägarna. Patienten tillfriskande efter lunginflammationen men avled senare av en annan orsak.
Brister i kommunikationen och förståelsen för de risker som det innebär när en patient har sväljningssvårigheter bedöms ha bidragit till händelsen. Verksamheten har vidtagit ett flertal åtgärder för att stärka kompetensen och förbättra omvårdnaden för patienter efter stroke.
Källa: Region Jönköping