Anmälan enligt lex Maria – skada i blodkärl i samband med kateterinläggning
Nyheter Risk för allvarlig vårdskada uppstod då ett stort blodkärl perforerades av en metallguide, så kallad ledare, vid inläggning av en slang, en så kallad dialyskateter. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en multisjuk patient som efter omfattande operationer var i behov av dialysbehandling. Förberedelser för denna behandling innefattade inläggande av en slang, en så kallad dialyskateter i ett stort blodkärl. I samband med detta ingrepp uppstod en komplikation då ett större blodkärl perforerades av en ledare, en metallguide som används som medicinskt hjälpmedel vid den här typen av ingrepp. Detta gjorde att patienten fick transporteras till Thoraxkliniken i Linköping för vidare vård. Där gjordes ytterligare ingrepp med efterföljande komplikationer. Efter ett tredje och sista ingrepp, utfört inom vården i Region Jönköpings län, har nu patienten en välfungerande dialyskateter och behandling pågår. Risk för allvarlig vårdskada har förelegat varför händelsen har utretts och anmäls enligt lex Maria.
Patienten har upplevt händelserna traumatiska men har återhämtat sig fysiskt. Den inträffade vårdskadan är en känd risk vid inläggande av dialyskatetrar. Svensk Anestesiologisk Förening(SFAI) har uppmärksammat problemet och tagit fram en nationell riktlinje. Nya rutinen syftar till att minimerar risken för att liknande händelser inträffar igen. Den nya riktlinjen kommer att införas som ett led i ständigt pågående förbättringsarbete.
Källa: Region Jönköping