Anmälan enligt lex Maria – risk för vårdskada vid fel id-märkning
Nyheter I samband med operation, med borttagande av hudförändringar som skulle analyseras, identitetsmärktes två olika patienters prover med enbart den enes personuppgifter. Hade misstaget inte upptäckts i samband med granskning av provsvaren kunde allvarlig vårdskada inträffat. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Två patienter opererades samma dag för borttagande av hudförändringar som skulle analyseras på misstanke om cancerförändringar. När provsvaren anländer upptäckte operatören två provsvar på samma patient men att det saknades på den andra. Efterföljande analys påvisade att det var svårigheter att skriva ut rätt identitetsetiketter den aktuella dagen. Av misstag hade två etiketter skrivits ut på samma patient och i samband med identitetsmärkning av de bortopererade förändringarna brast man i föreskriven kontroll av identitet. Med hjälp av bilder tagna i samband med operation gick det att särskilja de olika proven åt och säkerställa identiteten. Båda förändringarna var korrekt borttagna och ingen av dessa kräver mer kontroller i framtiden.
Risk för allvarlig vårdskada har dock förelegat varför händelsen har utretts och anmälan sker. Rutiner för identitetsmärkning har förtydligats för att minimera risken för att liknande händelser upprepas.
Båda patienterna är väl införstådda med händelsen och att de denna till trots erhållit rätt behandling som inte får några konsekvenser.
Källa: Region Jönköping