Anmälan enligt lex Maria – risk för skada på hjärtat
Nyheter En patient utsattes för risk för allvarlig skada på hjärtat i samband med en undersökning och behandling.
När en koppling mellan två slangar brast sprutades en mindre mängd luft in i blodkärlen och orsakade en rubbning av hjärtrytmen. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Anmälan gäller en patient med kärlkramp, som genomgick en planerad röntgenundersökning med kontrastvätska i hjärtats blodkärl. I samband med detta skulle även behandlingsåtgärder göras. När kontrastvätskan sprutades in i patientens blodkärl uppstod en allvarlig rubbning av hjärtats rytm. Man pausade omedelbart undersökningen och hjärtrytmen normaliserades utan fler åtgärder.
Då slangar och system för kontrastinjektion kontrollerades visade det sig att en koppling mellan två slangar brustit. Det förklarade varför luft kommit in i blodkärlen och utgjort en risk för allvarlig vårdskada då hjärtats funktion hade kunnat försämras.
Undersökning och framgångsrik behandling kunde efter justering sedan fullföljas. Åtgärder har vidtagits för att minimera risken för att liknande incidenter upprepas.
Patienten har inga bestående men och mår i dagsläget väl.