Anmälan enligt lex Maria – provsvar registrerades felaktigt
Nyheter När provsvaren för två patienter med hiv-infektion registrerades i laboratoriets system innehöll noteringarna fel mängd virus i blodet. Misstaget innebar risk för allvarlig skada. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Två patienter med hiv-infektion fick sina prover analyserade hos ett externt laboratorium. När provsvaren skickats till Region Jönköpings län registrerades dessa manuellt i laboratoriets datasystem. I samband med detta skrevs fel mängd virus i blodet in och angavs som mycket lägre än den verkliga nivån. Misstagen uppmärksammades direkt och korrigerades genom att rätt svar skrevs in i samma svar. De felaktiga svaren blev dock kvar överst i svarstexten, vilket ledde till att svaren tolkades felaktigt av behandlande läkare.
Händelsen bedöms ha inneburit risk för allvarlig skada. Ett värde som felaktigt anges för lågt kan leda till att patienten inte tar sin medicin på rätt sätt eller inte skyddar sig på rätt sätt vid sexuella kontakter.
Efter händelsen har åtgärder vidtagits för att förhindra att något liknande händer igen. Hiv-prover analyseras numera lokalt och analysresultaten överförs elektroniskt till datasystemet. Det har också gjorts en eftergranskning av alla hiv-provsvar som registrerats manuellt från 1 januari 2023 till 31 maj 2024. Det planeras även för fler åtgärder för att öka säkerheten när provsvar överförs och lämnas ut.
Källa: Region Jönköping