Anmälan enligt lex Maria – patient avled i utbredd blodpropp
Nyheter En patient som vårdades för utbredda blodproppar i lungorna fick hjärtstopp. Efter propplösande behandling och återupplivningsförsök avled patienten. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patienten kom in till akutmottagningen med låg syresättning efter att ha varit avsvimmad. Efter röntgen av lungor och hjärna lades patienten in på akutvårdsavdelningen. Undersökningen visade på utbredda blodproppar i lungorna, lungemboli. Undersökningen av hjärnan visade inga avvikelser. Behandling med Innohep, som förhindrar att nya blodproppar bildas, inleddes.
Efter ett toalettbesök försämrades patientens blodtryck. Senare fick patienten hjärtstopp och hjärtlungräddning (HLR) påbörjades direkt. Efter flytt till intensivvårdsavdelningen fick patienten propplösande behandling. Under cirka två timmar pågick återupplivning i väntan på effekt av behandlingen. Kontakt togs med Universitetssjukhuset i Linköping för eventuell operation av blodproppen, men det bedömdes inte vara möjligt. Patienten avled.
Utredning av händelsen belyser bristfälligt dokumenterad kommunikation i teamet om patientens mobiliseringsgrad, vårdnivå, val av behandling och kontroll av vitala funktioner.
Utredningen har lett till följande åtgärder:
- Använda strukturerade kommunikationsverktyg som SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd, rekommendation) vid överrapportering och i akuta situationer.
- Genomgång av rutiner för dokumentation anslutning till medicinska förändringar och beslut enligt patientdatalagen och patientsäkerhetslagen.
- Utbildning och kompetenshöjning genom regelbundna utbildningar för all vårdpersonal om tidig identifiering, behandling och omvårdnad av patienter med lungemboli.
- Definiera att patienter med hög risk för lungemboli ska vårdas på hjärtintensivavdelning (HIA).
Källa: Region Jönköping
Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.