Anmälan enligt lex Maria – patient avled till följd av blodförgiftning

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Händelsen gäller en svårt sjuk patient med flera bakomliggande sjukdomar som vårdades på grund av sepsis (blodförgiftning). Patientens tillstånd blev försämrat och hen flyttades från avdelning till intensivvårdsavdelning.
Patienten förbättrades under tiden på IVA, men fick skrivas ut till vårdavdelning i förtid på grund av platsbrist på IVA. Patienten avled några dygn senare mest sannolikt till följd av sepsis. Det kan inte uteslutas att utgången kunde blivit annorlunda om patienten hade kunnat vårdas ytterligare några dygn på IVA.

Händelsen har lett till en djupgående analys med flera parallella föreslagna åtgärder varav några är:

• En översyn av behov av vårdplatser på intensivvårdsavdelningarna i Region Jönköpings län pågår.
• Ett förbättringsarbete som avser att utveckla och säkerställa processen då patienten skrivs ut från IVA till vårdavdelning kommer genomföras.
• Vårdavdelningars kapacitet (bemanning, kompetens och stöd/ledning av vårdarbete) för att vårda patienter med ett utökat vårdbehov men som inte längre behöver intensivvård behöver utvecklas.
• Samrådsmöte/vårdkonferens som metod behöver uppmärksammas när det gäller patienter med komplexa sjukdomstillstånd omfattande flera specialistområden och där det tillstöter komplicerande faktorer.
  En befintlig skriftlig rutin aktualiseras.

Källa: Region Jönköping