Anmälan enligt lex Maria – patient avled i suicid efter bristande uppföljning
Nyheter En patient som försämrades i sitt tillstånd planerades ha tätare kontakt med vårdpersonal. Efter flera brister i rutiner och uppföljning avled patienten i suicid. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patienten hade sedan många år tillbaka uppföljning via psykiatrisk öppenvård men försämrades i sitt tillstånd. I samband med ett läkarbesök planerades tätare kontakt med vårdpersonal. På grund av otydlig kommunikation och uppdragsformulering kom inte uppföljningen igång enligt önskad plan. Under de efterföljande tio månaderna planerades också andra vårdkontakter som inte genomfördes på grund av vårdenhetsrelaterade skäl, som till exempel sjukdom hos behandlare. Det ledde till att uppföljningen tappades bort de sista månaderna och patienten avled i suicid.
Utredningen av händelsen visar att det funnits brister i rutiner kring agerade vid frånvaro av fast vårdkontakt samt bristande informationsöverföring mellan professioner. Det var otydliga riktlinjer för stödsamtal och ansvarsfördelning vid patienters önskemål om utökat stöd. Det framkom bristande journalföring av patientkontakter. Hög arbetsbelastning, sjukfrånvaro och organisatoriska förändringar minskade förutsättningarna för kontinuitet.
Åtgärder som bland annat vidtagits
- Förbättrade rutiner för informationsöverföring mellan vårdpersonal.
- Förbättringsarbete för att säkerställa att bokningar sker på ett säkert sätt genom att vårdadministratörer lägger in underlag till tidsbokning.
- Nya rutiner för att säkra upp kontinuitet vid frånvaro.
- Organisationsförändring på enheten för att bättre kunna möta patienternas behov genom diagnosspecifika team.
Källa: Region Jönköping