Anmälan enligt lex Maria – patient avled av misstänkt fel i infusionsset
Nyheter En patient, som haft insulinbehandlad diabetes i drygt tio år, avled i sitt hem på grund av diabetisk ketoacidos (syraförgiftning). Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en patient med insulinbehandlad diabetes sedan drygt tio år tillbaka. Patienten behandlades med insulinpump. Under mars månad fick patienten problem med förhöjda blodsockernivåer. Hen hade flera kontakter med diabetesmottagningen och man repeterade reservplan vid pumpbehandling och förhöjda blodsockernivåer.
I slutet av mars hittas patienten avliden i sitt hem. Den rättsmedicinska obduktionen har visat att patienten dog av diabetisk ketoacidos med mycket höga blodsockernivåer, vilket kan uppstå vid uttalad insulinbrist. Orsaken till patientens ketoacidos misstänks vara bristande funktion på infusionssetet till insulinpumpen.
Vid Region Jönköpings läns utredning av händelsen framkom följande åtgärdsplan:
- Vid alla mottagningsbesök för patienter med insulinpump repetera hur patienten ska agera vid oförklarligt hög blodsockernivå samt säkerställa att kunskap om reservrutiner finns. Riskvärdering ska göras i varje enskilt patientfall.
- Övergå till att använda infusionset med kanyl i metall istället för plast, för att undvika att slangen knickar.
Källa: Region Jönköping