Anmälan enligt lex Maria – ouppmärksamhet på behov av medicinering ledde till stroke
Nyheter Bristande uppmärksamhet ledde till att en patient med störning i hjärtrytmen inte fick blodförtunnande medicinering. Ett halvår senare fick patienten en stroke. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
I samband med ett läkarbesök på en vårdcentral, som var av en annan anledning, upptäcktes det att patienten hade en störning i hjärtrytmen, förmaksfladder, vilket gav en oregelbunden puls. Förmaksfladder är vanligt hos äldre och kan ofta vara symtomlöst. Vårdcentralen tog blodprover för att patienten skulle kunna få blodförtunnande medicin när provsvaren hade kommit. Vid förmaksfladder är det ökad risk för blodproppsbildning.
Efter några dagar kom provsvaren men en annan läkare signerade dem och uppmärksammade inte att patienten behövde blodförtunnande medicinering. Efter ett halvår fick patienten en stroke, med talsvårighet och svaghet som följd.
Om patienten hade fått blodförtunnande medicinering vid upptäckten av förmaksfladdret hade det varit mindre risk för stroke. Bidragande orsaker till att händelsen kunde inträffa bedöms ha varit otydlig dokumentation av överenskommelsen och att det tog lång tid för utskrift av journalanteckningar. Sjukvården har redan vidtagit åtgärder för att det inte ska inträffa igen.
Källa: Region Jönköping