Anmälan enligt lex Maria – operation fördröjdes två år
Nyheter En kvinna fick sin cancerdiagnos försenad med två år. Detta efter att ett prov på hennes livmoderslemhinna först svarades ut som godartat. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
En kvinna, med flera sjukdomar, sökte sjukvård på grund av rikliga menstruationsblödningar. Prov togs på livmoderslemhinnan, och det svarades ut som godartat. Patienten hade fortsatt många vårdkontakter på grund av sina sjukdomar och rikliga menstruationer som orsakat anemi. När nytt prov togs på livmoderslemhinnan, nästan två år efter det första visade det cancer.
Patienten opererades utan tecken på att cancern hade spridit sig. Eftergranskning av det första provet visade att cancern börjat växa redan då. Det diagnostiska misstaget ledde till att operation fördröjdes två år med fortsatta problem med rikliga blödningar och risk för sämre prognos.
Några åtgärder som vidtas:
- Införande av standardiserade arbetssätt och rutiner för diagnostik och hantering av prover
- Översyn av arbetsfördelning och arbetssätt mellan olika läkare
- Genomgångar och diskussioner av fall i läkargruppen för ett interprofessionellt lärande och en god patientsäkerhetskultur
- Översyn av systemet med kallelser/omvänd kallelse med särskilt fokus på precancerösa och maligna tillstånd
- Genomgång av rutin för arbetssätt med vårdplan/överenskommelse inkluderande dialog och motivering av patienten och dokumentation i journal
Källa: Region Jönköping