Anmälan enligt lex Maria – missade cancer
Nyheter En tidigare cancerpatient sökte sig till vården på grund av smärta och gjorde två röntgenundersökningar.
Första bedömningarna var att cancern inte hade återkommit men vid senare granskning hittades cancer, vilket gjorde att behandlingen inte kunde göras effektivt. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patienten hade några år tidigare opererats för cancer. Uppföljningen visade inte på några tecken på återkomst av cancern. Efter en tid kände patienten smärta och sökte vård för det. I samband med utredningen av smärtan gjordes flera undersökningar, varav två röntgenundersökningar där det inte hittades någon återkomst av cancer.
Ett år efter att smärtan debuterade gjordes en tredje röntgenundersökning där cancer kunde konstateras. Att cancern inte hittades på de två första röntgenundersökningarna påverkade hela vårdkedjan och ledde till att behandling av tillståndet försenades.
Utredningen av händelsen visade att cancern missades till följd av feltolkning av röntgenbilder. För att minska risken för att detta händer igen har flera åtgärder vidtagits eller planerats. Undersökande läkare ska jobba med svarsmallar/checklistor vid granskning av misstänkta cancerfall. Ljusförhållanden och arbetsförhållanden kontrolleras med regelbundenhet för att säkerställa att granskningar av röntgenläkare sker under optimala förutsättningar. Skärmar som används för bilddiagnostik ska kalibreras regelbundet.