Anmälan enligt lex Maria – missade barnets diabetesdiagnos
Nyheter Föräldern kontaktade vårdcentralen på grund av att barnet hade kissat och druckit mer än vanligt under en period. Något som inte följdes upp som det skulle, varpå en allvarlig komplikation uppstod.
Först två dagar senare uppmärksammades att barnets blodsocker var kraftigt förhöjt, vilket talade för diabetes. Nydebuterad diabetes hos barn är ett allvarligt tillstånd som kräver omedelbart omhändertagande. Barnet fick intensivvårdas i flera dagar. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Så här gick det till:
En förälder kontaktade vårdcentralen via telefon. Barnet hade under två veckor kissat och druckit mer än vanligt. Misstanke om diabetes väcktes och provtagning i fastande tillstånd planerades. Prover togs nästa morgon. Efter ytterligare en dag upptäcktes kraftigt förhöjt fastesockervärde. Barnet skickades omgående till barnklinik.
Ketoacidos, som är en ovanlig komplikation vid obehandlad diabetes, konstaterades. Tillståndet krävde flera dagars behandling på intensivvårdsavdelning. Insulinbehandling påbörjades omedelbart och efter några dagar mådde barnet bättre.
Nydebuterad diabetes hos barn är ett allvarligt tillstånd som kräver omedelbart omhändertagande. Enligt regionens riktlinjer ska barn med misstänkt diabetes akut hänvisas till vården för kontroll av blodsocker.
Utredningen visar att vårdcentralens personal valde att boka fastande provtagning enligt rutiner som används vid misstanke om åldersdiabetes (typ 2-diabetes), vilket inte är tillämpligt vid misstanke om diabetes hos barn. Bristande kunskap om diabetesinsjuknande hos barn bedöms vara huvudsaklig orsak till att riktlinjerna inte följdes i detta fall.
Fördröjningen innebar att barnet hann utveckla ketoacidos, vilket kan ge allvarliga komplikationer. Om diabetes hade konstaterats redan vid första kontakten hade ketoacidos troligen kunnat upptäckas i ett tidigare skede med mindre påverkan på allmäntillståndet. Ketoacidos kan uppstå om hormonet insulin saknas i kroppen. Då kan cellerna inte ta upp blodsockret och blodsockervärdet stiger. Det kan till exempel hända om man har obehandlad diabetes eller glömt ta sitt insulin. Ketoacidos kan vara livshotande.
Region Jönköpings län har tydliga rutiner för hur barn med misstänkt diabetes ska hanteras. Dessa riktlinjer har nu upprepats för samtliga sjuksköterskor och läkare på vårdcentralen. Händelsen har delats i verksamheten och används i det interna lärandet inom primärvården. Fokus ligger på vikten av att följa gällande riktlinjer vid misstanke om allvarlig sjukdom hos barn.
Barnet har återhämtat sig och mår i dag bra.