Anmälan enligt lex Maria – läkare missade att patient hade klaffel
Nyheter En läkare som tog emot ett remissvar efter ultraljud missade att patienten hade ett klaffel. Patienten fick inte heller någon kännedom om remissvaret och drabbades senare av hjärtstopp. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
När patienten besökte en vårdcentral upptäckte läkaren ett blåsljud på hjärtat. Patienten hade inga tydliga besvär från hjärtat men fick remiss för att göra ett ultraljud. EKG och blodprov som speglar hjärtfunktionen kontrollerades inte. Ultraljudet gjordes efter åtta veckor och då upptäcktes ett klaffel. Läkaren som fick remissvaret uppmärksammade dock inte klaffelet. Som en följd av det fick patienten ingen kännedom om klaffelet och det ordnades ingen ytterligare utredning.
Tre månader efter läkarbesöket fick patienten hjärtstopp men kunde återupplivas. Patienten genomgick då operation av hjärtklaffen och fick en pacemaker. Därefter mådde patienten bra. Det är oklart varför läkaren inte uppmärksammade klaffelet. Läkaren var erfaren, hade god kompetens och tillräckligt mycket tid för arbetsuppgifterna. Om det hade gjorts en tydlig överenskommelse om hur svaret från undersökningen skulle meddelas hade patienten sannolikt hört av sig för att få svar. Då hade det med största sannolikhet upptäckts att det behövdes ytterligare utredning.
Hjärtstoppet bedöms möjligen vara orsakat av klaffelet. Om det är kraftig avvikelse i EKG eller om hjärtblodprovet är förhöjt brukar det ordnas en förtur till ultraljudsundersökning men ingen av dessa hade kontrollerats. Om remissen till kardiolog hade skickats när ultraljudssvaret hade kommit, hade patienten haft möjlighet till att få ett prioriterat nybesök hos kardiolog, för insättning av medicinering och utredning inför operation. Då hade risken för hjärtstopp varit mindre. Bristande uppmärksamhet på avvikelser i utredningssvar medför risk för allvarlig vårdskada.
Vårdcentralen har vidtagit åtgärder om tydlig dokumentation av överenskommelse med patienter samt om hur resultat från undersökningar ska meddelas. Läkargruppen har en diskussion om vad som går att göra för att minska risken för att missa avvikelser i kommande utlåtanden.
Källa: Region Jönköping