Anmälan enligt lex Maria – kedja av felhändelser ledde till fördröjd cancerdiagnos
Nyheter Flera felhändelser ledde fram till att en patient med en förändring i ändtarmen fick diagnos och behandling fördröjd. Förändringen var stor och från början godartad, men eftersom det dröjde innan den togs bort skedde en canceromvandling. Det ledde till att patientens sjukdom inte gick att bota. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en patient som undersöktes sommaren 2023 sedan blod uppmärksammats i avföringen. Vården konstaterade då en större förändring av godartat utseende. Det planerades för en snar vidare utredning med annan tarmundersökning, så kallade coloskopi.
En svår kösituation till denna typ av undersökning gjorde att det dröjde till december innan åtgärden kunde utföras. Efter ytterligare två månader behövdes en kompletterande undersökning göras för att kunna ställa diagnos. Vid underökningen bedömdes förändringen som godartad och en remiss skickades enligt rutin till Universitetssjukhuset i Linköping för att de skulle ta ställning till om förändringen kunde tas bort.
Där fann man dock att förändringen var så pass stor att patienten skulle remitteras till Karolinska sjukhuset i Huddinge för slutlig åtgärd. Det togs vid det tillfället även prov från förändringen som inte visade cancer. I efterhand framkom att remissen inte skickats, varför ny remiss utfärdades i augusti 2024.
I september återkom patienten på grund av ökade smärtor från ändtarmen. En ny undersökning gjordes då akut, varpå det konstaterades att förändringen nu blivit elakartad med spridning till lever och lungor. Cancern var inte botbar och efter palliativ vård är nu patienten avliden.
En lång kedja av felhändelser har bidragit till denna allvarliga vårdskada.
Ett stort antal förbättringsåtgärder är vidtagna. Det mest prioriterade har varit att öka resurser för tarmundersökningar, så kallade coloskopier. Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Källa: Region Jönköping