Anmälan enligt lex Maria – hjärtpatient avled i sviterna av hjärnblödning
Nyheter En patient drabbades av hjärnblödning i samband med behandling efter en hjärtinfarkt. Händelsen bedöms delvis vara orsakad av för lång tids behandling med en kombination av blodförtunnande läkemedel. Patienten avled i sviterna av hjärnblödningen. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
En patient som var under behandling efter en hjärtinfarkt fick på grund av sitt tillstånd tre olika blodförtunnande läkemedel för att blodproppar skulle undvikas. Eftersom det finns en ökad risk för blödningar när olika blodförtunnande läkemedel kombineras, ordinerades att ett av patientens läkemedel skulle avslutas efter en månad. En remiss skickades till patientens vårdcentral, där ordinationen av läkemedel manuellt överfördes från ett ordinationssystem till ett annat. Det gjorde att kombinationsbehandlingen inte avslutades som det var tänkt.
Efter sex månader drabbades patienten av en misstänkt stroke. Efter undersökning konstaterades att patienten drabbats av en stor hjärnblödning som inte var möjlig att åtgärda kirurgiskt. Patienten avled i sviterna av hjärnblödningen, som sannolikt orsakades av behandling med en kombination av flera blodförtunnande mediciner under för lång tid.
För att säkerställa att medicinsk behandling avslutas enligt ordination görs numera en extra avstämning om medicinering när patienter följs upp på hjärtmottagningen. Det pågår även arbete på regionövergripande nivå för att förebygga risker med två olika system för ordination av läkemedel.
Källa: Region Jönköping