Anmälan enligt lex Maria – förväxlad identitet vid blodprovstagning
Nyheter Vid en provtagning förväxlades två patienters identitet. Detta gjorde att den en av de två patienternas vårdtid förlängdes. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en händelse där två patienter vårdades inneliggande på samma sal. Vid ett och samma tillfälle skulle blodprov tas på båda patienterna. På grund av bristande identitetskontroll förväxlades dock proverna. En av patienterna skulle genomgå en röntgenundersökning där läkemedel som ges i samband med denna är belastande för njurarna. Förväxlingen av proverna ledde till att man missade patientens redan sköra njurfunktion vilket ledde till tillfällig njursvikt. Det var när man upptäckte gravt förändrade provsvar på den andra patienten som felet uppdagades dock utan konsekvenser. Ny korrekt provtagning gav facit. Hos patienten som fick njursvikt sattes behandling in och njurfunktionen förbättrades igen. Händelsen förlängde dock vårdtiden och risk för allvarlig vårdskada har förelegat.
Patienten har idag inga men av händelsen.
På aktuell vårdenhet har man ånyo påmint om gällande rutiner och ansvaret för att följa dessa.
Källa: Region Jönköping