Anmälan enligt lex Maria – försenad diagnostik medförde att tvillingar avled
Nyheter En patient som var gravid med enäggstvillingar drabbades av svåra smärtor och sökte vård vid upprepade tillfällen. Ett komplext vårdförlopp med två allvarliga diagnoser resulterade i många vårdkontakter, där bristen på överblick och olika journalsystem ledde till att upptäckten och åtgärden av tvillingtransfusionssyndrom försenades, vilket bidrog till barnens död.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
− Det är ett komplicerat förlopp som framkommit i utredningen. Patientens symtom och smärta under graviditeten har varit svåra att bedöma och både utredningen och diagnostiken av hennes besvär har komplicerats av flera olika skäl. Patienten drabbades av två allvarliga tillstånd ungefär samtidigt, tvillingtransfusionssyndrom och bäckenvenstrombos, en blodpropp i lilla bäckenet, vilket komplicerade den planerade behandlingen av tvillingtransfusionen. Patienten hade många vårdkontakter på kort tid och vi har i utredningen konstaterat att sjukvården har brustit i överblicken av patientens situation. Det berodde på att kommunikationen mellan primär- och slutenvård inte varit tillräcklig och att samordningen mellan berörda verksamheter försvårats av att ett gemensamt journalsystem saknas, säger Helene Åstrand, chefläkare vid Region Jönköpings län, som lett utredningen.
Patienten var gravid med enäggstvillingar och gick på sedvanliga kontroller. Enligt rutin undersöktes hon med ultraljud för att hitta tidiga tecken på tvillingtransfusionssyndrom, som är en ovanlig men allvarlig komplikation vid graviditet med enäggstvillingar där fostervattnet fördelas ojämnt mellan fostren. Kontrollerna utföll normalt, men undersökningarna var tekniskt svåra att utföra och patienten fick därför komma tillbaka för förnyad undersökning.
Under sommaren drabbades patienten av magsmärtor som hon sökte vård och undersöktes för. Patienten sökte även vård sedan hon fått ett getingstick på foten. Svullnaden släppte inte och patienten undersöktes med ultraljud för att utesluta att hon drabbats av en blodpropp. Två ultraljudsundersökningar genomfördes utan att några tecken på blodpropp konstaterades. Först när patienten undersöktes med CT upptäcktes att hon drabbats av en blodpropp. I anslutning till vårdtillfället diagnosticerades patienten med tvillingtransfusion. Hon remitterades till Karolinska sjukhuset i Stockholm för högspecialiserad vård.
Eftersom propplösande läkemedel satts in mot blodproppen kunde inte behandlingen av tvillingtransfusionen påbörjas i tid. När patienten befann sig på Karolinska sjukhuset gick vattnet, hon befann sig då i graviditetsvecka 23, och barnen föddes innan behandling mot tvillingtransfusionen hunnit ges. Barnen dog efter förlossningen.
Utredningen konstaterar att den fördröjda diagnostiken och behandlingen av tvillingtransfusion har påverkat patientens möjlighet att föda eller ett eller två levande barn. Ett getingstick i benet försvårade symtombilden vid bensvullnaden, vilket gjorde att utredningen av proppen i benet dröjde. Behandlingen med blodförtunnande läkemedel mot blodproppen gjorde att behandlingen mot tvillingtransfusionen fördröjdes ytterligare.
Efter händelsen har flera åtgärder vidtagits, eller kommer att vidtas, däribland:
• För att öka säkerheten vid ultraljudsundersökningar av foster, vid graviditeter av enäggstvillingar, ska två ultraljudskunniga medarbetare, barnmorskor eller läkare, rutinmässigt sambedöma bilderna.
• Mängden fostervatten ska rutinmässigt dokumenteras vid alla tvillinggraviditeter. Det underlättar möjligheten att över tid följa förloppet vid övervakning av en tvillinggraviditet.
• Förstärka tydligheten av vem som har ansvar för gravida patienter som löper högre risk att drabbas av komplikationer. Det ska vara tydligt både för vården och patienten var hen ska söka vård.
• Samverkan mellan primärvård och berörd kvinnoklinik ska utvecklas och förbättras, så att alla gravida med oklara och svårbedömda symtom snabbt och effektivt kan få rätt hjälp.
• Arbete pågår för att på sikt ersätta kvinnoklinikernas nuvarande journalsystem för graviditeter med ett annat, vilket skulle skapa en gemensam och integrerad journal.
Källa: Region Jönköping