Anmälan enligt lex Maria – barn föddes med blodförgiftning och bristande syresättning
Nyheter Ett barn som föddes med akut kejsarsnitt fick kramper efter att ha fått både blodförgiftning och bristande syresättning under förlossningen. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
En patient som väntade sitt första barn hade en normal graviditet, förutom ett stigande blodtryck mot slutet av graviditeten. Förlossningen sattes igång strax innan fullgången tid. Barnets hjärtljud (CTG) var normala. På andra dygnet av induktionen (igångsättningen) gick fostervattnet som var mekoniumfärgat (missfärgat av barnets avföring). På tredje dagen fick patienten feber och huvudvärk och erhöll antibiotika. Vid den tidpunkten var barnets hjärtljud (CTG) inte längre normala.
Läkare ordinerade byte till bredspektrumantibiotika på grund av en misstänkt infektion. Senare kopplades ett värkförstärkande dropp och förlossningen fortskred. Blodprov togs på barnet när registreringen av hjärtljuden (CTG) inte bedömdes vara normal. Förlossningen avslutades med akut kejsarsnitt pga. misstänkt syrgasbrist. Barnet föddes med behov av livsuppehållande åtgärder, utvecklade kramper och vårdades på neonatalavdelningen.
Barnet är nu hemma med familjen. Fortsatta kontroller av barnets mående och utveckling och är planerade.
I aktuell händelse tolkades barnets hjärtljud (CTG) olika av barnmorska och läkare, vilket kan ha bidragit till eventuellt uteblivna/ försenade åtgärder tidigare i förloppet.
En bristande kommunikation i teamet och en tydlig plan/uppföljning av det värkförstärkande droppet saknades.
Trots misstanke om infektion har inte NEWS (national early warning score) kontroller utförts eller dokumenterats i journal.
Induktionen pausades trots att patienten hade fått feber.
Händelsen har lett till följande åtgärder:
- Ökad följsamhet till riktlinjer gällande signering av CTG. Vid avvikande eller patologiskt CTG dokumentera tolkning och åtgärd i journaltext.
- Förbättra ronden på förlossningen genom använda befintlig struktur för gemensam CTG-klassificering och fokusera på riskvärdering och planering/åtgärder utifrån dessa.
- Öka följsamheten till att regelbundet kontrollera och dokumentera NEWS vid misstänkta infektioner.
- Fortsatt teamträning i praktisk förlossningsvård (PROB), kommunikation och teamets gemensamma ansvar för att ifrågasätta komplicerade situationer.
Källa: Region Jönköping