Hjärnblödning upptäcktes inte
Nyheter Flera faktorer ledde till att en hjärnblödning inte upptäcktes på röntgenbilderna, vilket i sin tur ledde till att en patient senare avled. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en patient som sökte till akutmottagning efter att ha ramlat. Vid ankomst till sjukhuset var patienten klar och vaken och verkade opåverkad. En röntgenundersökning av hjärna och halsrygg gjordes, som visade att varken skelettskada, blödning eller infarkt fanns och patienten fick åka hem efter att ha fått ett sår i pannan sytt.
Två dygn senare kom patienten åter in till akutmottagningen, denna gång medvetslös. Vid en ny röntgenundersökning upptäcktes en hjärnblödning. När bilderna från föregående undersökning granskades, upptäcktes att patienten hade en tunn blödning utmed skallbenet även då. Patienten avled ett dygn efter ankomst till sjukhuset. Sannolikt hade utgången kunnat förhindras om man vid den första undersökningen hade noterat hjärnblödningen och vidtagit åtgärder.
För att undvika att liknande händelser ska inträffa har Region Jönköpings län vidtagit en rad åtgärder vad gäller bland annat förbättrade rutiner och arbetsmiljö.