Avstannad cancerutredning missad med ett halvår
Nyheter Utredning av misstänkt cancer avstannade vilket upptäcktes först ett halvår senare då utredningen återupptogs. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.
Patienten kom till medicinakuten med flera symtom som utreddes efter hand. Bland annat gjordes en skiktröntgen som visade misstänkt spridning av cancer i lunga och lever.
Remiss för utredning cancer av okänt ursprung (CUP) påbörjades och skickades enligt standardiserat vårdförlopp (SVF) till kirurgkliniken. Remissen bedömdes och det planerades för fortsatt utredning. Undersökningarna genomfördes snabbt under tiden patienten var inlagd på medicinkliniken. Det påträffades inga uppenbart elakartade förändringar. Provet som togs från tarmen skickades med hög prioritet för mikroskopiundersökning enligt standardiserat vårdförlopp (SVF).
Patienten skrevs senare hem från sjukhuset. Mikroskopiundersökning av förändringarna man tagit bort från tarmen var godartade. Patienten meddelades det per brev. Ingen ytterligare uppföljning planerades och vårdåtagandet avslutas från kirurgen.
Ett halvår senare söker patienten akutmottagningen av medicinska skäl. Jourläkaren upptäcker då att inga ytterligare undersökningar gjorts efter tarmutredningen. En ny remiss skickades enligt SVF CUP och utredningen återupptogs.
Utredning av händelsen har visat att remissen, enligt standardiserat vårdförlopp cancerutredning SVF CUP), bedömdes snabbt för att påskynda handläggningen under tiden patienten var inlagd på sjukhuset.
Remissen hanterades av misstag som en vanlig remiss. Det felaktiga vårdåtagandet uppmärksammades inte och någon canceröversikt startades inte i journalsystemet.
Vid korrekt registrering av vårdåtagande hade det kommit en automatisk påminnelse i journalsystemet om att utredningen fördröjts tidigare i förloppet.
Patienten har haft flera kontakter med vården efter det första vårdtillfället. Det har inte uppmärksammats att utredningen för en misstänkt spridd cancersjukdom avstannat.
Patienten har inte uppfattat fördröjningen.
Åtgärder för att minska risken för upprepning av händelsen i hela vårdkedjan:
- Påminnelse att följa det överenskomna remissflödet så att de ordinarie kontrollfunktionerna kan träda i kraft.
- Göra alla uppmärksamma på att vara noga med att klassificera remisser med rätt vårdåtagande och vilken typ av remiss som besvaras.
- Informera och göra patienten delaktig i vårdplanen. Det bidrar med att även patienten kan ha en kontrollfunktion vid fördröjning av utredning.
Anmälan gäller en patient och i det aktuella fallet har utredningen efterhand utmynnat i att det med stor sannolikhet inte rör sig om en elakartad sjukdom.